FORMULIR PENGISIAN AWAL UNTUK PENGAJUAN DANA BANTUAN UNTUK USAHA

DATA PRIBADI AWAL

Semua data dibawah ini diperlukan.

Nama Penanggung Jawab Usaha

No KTP

Alamat Tempat Tinggal (termasuk kecamatan, kelurahan, RT/RW, kota administrasi dan kode pos)

Alamat Tempat Usaha (termasuk kecamatan, kelurahan, RT/RW, kota administrasi dan kode pos)

Telp. Rumah dan HP (termasuk telp. tempat usaha bila berbeda lokasi)

DATA USAHA AWAL

Nama Badan Usaha

Bidang Usaha

Bentuk Usaha

Perorangan Badan Usaha

Biaya Operasi per Bulan (termasuk biaya penjualan, biaya operasional dan biaya umum)

Rencana Penjualan 6 Bulan ke Depan

Saya/Kami menyatakan bahwa:

1. Semua informasi yang diberikan adalah benar
2. Informasi ini diberikan untuk tujuan permohonan pembiayaan
3. Saya/Kami menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan yang diperlukan dari sumber yang layak manapun
4. Saya/Kami menyatakan bersedia untuk mengisi dan melengkapi permintaan data lanjutan

Submit